El propósito de la siguiente página es ver si usted cumple con los criterios para participar en nuestro estudio de investigación sobre Neurofibromatosis tipo 1. La página incluirá una serie de preguntas (es decir, nombre, edad, estado de residencia, y diagnóstico de NF1) para verificar que usted es elegible para este estudio.

La información que proporcione se mantendrá lo más confidencial posible según lo requiere la ley. Es posible que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), y otras autoridades federales y estatales, puedan inspeccionar este registro.

El riesgo de llenar este formulario de selección es mínimo. No está diseñado para pedirle información personal confidencial, pero es posible que algunos se sientan incómodos al responder estas preguntas. Si usted califica para participar en el estudio y está interesado(a) en participar, entonces puede proceder al estudio; esto se mantendrá confidencial, pero existe un pequeño riesgo de que personas fuera del equipo de investigación puedan aprender esta información. Si no está interesado(a) en el estudio, su información personal será destruida.

Si tiene alguna pregunta, inquietud o queja, comuníquese con nuestros investigadores del estudio al (650) 725-3816. Si desea hablar con alguien ajeno al equipo de investigación sobre una inquietud o queja o sus derechos como posible sujeto de investigación, comuníquese con la Junta de Revisión Institucional de Stanford (IRB) para hablar con una persona informada ajena al equipo de investigación, al 650-723-5244 (para estudios médicos), 650-723-2480 (para estudios no médicos), o llame gratis al 1-866-680-2906.

Por favor, seleccione “Sí” si está de acuerdo con las siguientes declaraciones o “No” si no está de acuerdo.

• Soy capaz y estoy dispuesto(a) a dar mi consentimiento
• Soy capaz de leer y entender el formulario de consentimiento
• Soy capaz y dispuesto(a) a completar todos los procedimientos del estudio
• Estoy dispuesto(a) a proporcionar respuestas a la encuesta que seguirá a esta página
• Estoy dispuesto(a) a subir fotos de mis lesiones/neurofibromas de la piel